مرگ با تشریفات پزشکی: آنچه پزشکی دربارهٔ مردن نمی‌داند

آتول گاواندی، کتاب مرگ با تشریفات پزشکی — در رشتهٔ پزشکی خیلی چیزها یاد گرفتم اما میرایی^۱ در میان آن‌ها نبود. در همان ترم نخستی که وارد رشتهٔ پزشکی شده بودم، جنازه‌ای سرد و چغر به من دادند تا تشریحش کنم، اما این تشریح صرفاً برای شناخت آناتومی بدن انسان بود و نه فهم میرایی. کتاب‌های درسی‌مان تقریباً هیچ مطلبی دربارهٔ سال‌خوردگی، سستی و مرگ نداشتند. این فرایند چگونه پیش می‌رود؟ آدم‌ها چگونه واپسین لحظات زندگی‌شان را تجربه می‌کنند؟ و این فرایند چه تأثیری بر اطرافیان آن‌ها می‌گذارد؟ از نظر ما و استادانمان، هدف تعلیمات پزشکی این بود که یاد بدهد چطور زندگی‌ها را حفظ کنیم، اما ایجاد آمادگی برای افول و مرگ جزء اهداف آن به حساب نمی‌آمد.

یادم می‌آید یک بار، در جلسه‌ای یک‌ساعته، به رمان کلاسیک تولستوی با نام مرگ ایوان ایلیچ پرداختیم و در آنجا دربارهٔ میرایی و فناپذیری بحث کردیم. این جلسه بخشی از سمینارهای هفتگی موسوم به بیمار-دکتر بود. این سمینارها گوشه‌ای از کوشش‌های نظام آموزش پزشکی بود برای اینکه ما را پزشکانی انسانی و چندبُعدی‌تر بار بیاورد. در آن سمینارها، چند هفته به ضوابط اخلاقی معاینهٔ پزشکی پرداختیم و در چند هفتهٔ دیگر هم چیزهایی دربارهٔ تأثیرات اقتصاد اجتماعی و نژاد بر سلامت یاد گرفتیم. نهایتاً یک بعدازظهر هم در باب رنج ایوان ایلیچ تأمل کردیم، رنج او در آن هنگام که به حال نزار افتاد بود و، به‌خاطر بیماری‌ای ناشناخته و لاعلاج، حالش روزبه‌روز بدتر می‌شد.

در این داستان، ایوان ایلیچ چهل‌وپنج سال دارد و قاضی ناحیهٔ سنت پترزبورگ است و زندگی‌اش عمدتاً حول دغدغه‌های بی‌اهمیت مربوط به جایگاه اجتماعی می‌گذرد. روزی از بالای چهارپایه می‌افتد و پهلویش تیر می‌کشد و درد به‌جای فروکش‌کردن رو به وخامت می‌گذارد، آن‌قدر که نهایتاً ایوان ایلیچ از کارکردن عاجز می‌شود. او که قبل از آن «مردی باهوش، موقر، دوست‌داشتنی و خوش‌مشرب بود» حالا افسرده و ناتوان شده بود. دوستان و همکارانش او را ترک کردند. همسرش به سراغ گران‌ترین پزشکان رفت اما هیچ کدام نتوانستند بیماری او را تشخیص دهند. بدین‌ترتیب، هر دوا و درمانی که تجویز می‌کردند به هیچ دردی نمی‌خورد. همهٔ این‌ها شکنجه‌ای برای ایلیچ بود. او از این وضعیت عصبانی بود و خون خونش را می‌خورد.

تولستوی می‌نویسد «آنچه بیش از همه ایوان ایلیچ را عذاب می‌داد فریب و دروغی بود که به‌دلایلی همه پذیرفته بودندش، اینکه ایوان در حال مرگ نیست و فقط بیماری است که باید آرام بماند و دورهٔ درمان را از سر بگذراند و پس از آن، نتایج خوبی به دست خواهد آمد». ایوان ایلیچ نور امیدی در دل داشت که شاید اوضاع عوض شود، اما هر چه ضعیف و نحیف‌تر می‌شد، می‌فهمید که اوضاع چندان بسامان نیست. او در اضطراب و ترسِ روزافزون از مرگ زندگی می‌کرد. اما مرگ موضوعی نبود که پزشکان، دوستان و خانواده‌اش بتوانند با آن کنار بیایند و بپذیرندش. این همان چیزی بود که عمیق‌ترین زخم را به جان او می‌نشاند.

تولستوی می‌نویسد «هیچ کس آن‌طور که او دلش می‌خواست به حالش ترحم نمی‌کرد. بعضی لحظات بعد از تحمل دردهای عمیق، بیشتر از هر چیزی دلش می‌خواست کسی دلش به حال او بسوزد، درست همان‌طور که دل آدم‌ها برای بچه‌های مریض می‌سوزد. دلش لک زده بود که کسی بیاید و او را نوازش کند و دلداری بدهد. او می‌دانست که حالا آدم گنده‌ای شده و ریشش به سفیدی می‌زند و به همین خاطر، تحقق این آرزو ممکن نیست. بااین‌حال، هنوز دلش دنبال چنین چیزهایی بود».

به خیالِ ما دانشجویان پزشکی، ناکامی اطرافیان ایوان ایلیچ در دلداری‌دادن یا پذیرفتن بلایی که سرِ او می‌آید همان ناکامی منش و فرهنگ روسیه است. روسیهٔ اواخر قرن نوزدهم که در داستان تولستوی به تصویر کشیده شده خشک و تا حدی بَدوی به نظرمان می‌آمد. درست همان‌طور که معتقد بودیم پزشکی مدرن احتمالاً می‌تواند هر مرضی را که ایوان ایلیچ داشته درمان کند، این را هم پیش‌فرض گرفته بودیم که صداقت و مهربانی جزءِ مسئولیت‌های بنیادین یک پزشک مدرن است. مطمئن بودیم اگر ما بودیم، قطعاً در چنین وضعیتی دلسوزی می‌کردیم.

با همهٔ این اوصاف، ما فقط دغدغهٔ دانش داشتیم. ما خیال می‌کردیم همدلی را بلدیم اما مطمئن نبودیم که اگر در آنجا می‌بودیم، می‌توانستیم بیماری ایوان ایلیچ را به‌درستی تشخیص دهیم و درمان کنیم. ما همهٔ همّ و غم پزشکی‌مان را گذاشته بودیم تا سر دربیاوریم از فرایند داخلی بدن انسان، سازوکارهای پیچیدهٔ آسیب‌شناختی آن و گنجینهٔ تمام‌ناشدنی یافته‌ها و تکنولوژی‌هایی که روی هم انباشته شده‌اند تا آن آسیب‌ها را متوقف کنند. تصورش را هم نمی‌کردیم که باید به چیز دیگری هم فکر کنیم. پس ایوان ایلیچ را از سرمان بیرون کردیم.

اما، در چند سالی که طبابت و جراحی را تجربه کرده‌ام، با بیمارانی مواجه شده‌ام که مجبور بودند با واقعیت زوال و میرایی رودررو شوند، و خیلی زود فهمیدم که اصلاً آمادگی کمک‌کردن به چنین بیمارانی را ندارم.

وقتی رزیدنت جراحی بودم نوشتن را شروع کردم و در یکی از همان مقاله‌های ابتدایی‌ام، ماجرای مردی را تعریف کردم که اسمش را جوزف لازاروف گذاشته بودم. او یکی از مدیران شهری بود و چند سال قبل‌تر همسرش را به‌خاطر سرطان ریه از دست داده بود. حالا او در دههٔ ششم زندگی‌اش قرار داشت و خودش از یک سرطان لاعلاج، یعنی سرطان پیشرفتهٔ پروستات، رنج می‌برد. بیش از سی کیلوگرم وزن کم کرده بود. شکم و کیسهٔ بیضه و ران پایش پر از مایع شده بود. یک روز بیدار شده بود و دیده بود نمی‌تواند پای راستش را تکان دهد و دفعش را کنترل کند. بنابراین به بیمارستان آمده بود. در آنجا من به‌عنوان انترن تیم جراحی مغز و اعصاب او را معاینه کردم. کاشف به عمل آمد که سرطانش به ستون فقرات و قفسهٔ سینه‌اش سرایت کرده و حالا تودهٔ سرطانی دارد به نخاعش فشار می‌آورد. سرطان او لاعلاج بود ولی امیدوار بودیم بتوانیم با اقدامات پزشکی کنترلش کنیم. اما پرتودرمانی^۲ اورژانسی نتوانست سلول‌های سرطانی را از بین ببرد. بنابراین جراح مغز و اعصاب دو گزینه برای او مطرح کرد: مراقبت‌های تسکینی^۳ یا عمل جراحی برای آنکه تودهٔ تومورِ درحال‌رشد را از ستون فقرات خارج کنند. لازاروف جراحی را انتخاب کرد. حالا وظیفهٔ من به‌عنوان انترن بخش جراحی مغز و اعصاب این بود که از او تأییدیهٔ کتبی بگیرم که ریسک‌های عمل جراحی به او تفهیم شده و با این حال رضایت دارد.

من بیرون اتاقش ایستاده بودم و با دستان عرق‌کرده پرونده‌اش را گرفته بودم و تلاش می‌کردم بفهمم چطور می‌توانم این موضوع را با او در میان بگذارم. ما امیدوار بودیم عمل جراحی جلوی پیشرفت آسیب‌های نخاعی او را بگیرد. البته این عمل نه او را درمان می‌کرد نه فلجش را رفع می‌کرد و نه او را به زندگی سابقش بازمی‌گرداند. هر کاری هم که می‌کردیم نهایتاً چند ماه زنده می‌ماند. البته کل این عملْ خودش هم خطرناک بود؛ لازم بود سینه‌اش را بشکافیم، دنده‌ای را برداریم و یکی از ریه‌هایش را کنار بزنیم تا به ستون فقراتش برسیم. در چنین عملی خون‌ریزی زیاد و ریکاوری دشوار است. همین حالا او ضعف داشت اما با این عمل با خطر جدی عوارضی مواجه بود که می‌توانست او را ضعیف‌تر از این بکند. حتی این خطر وجود داشت که بعد از عمل جراحی عمر او کوتاه‌تر شود و وضعش بدتر. جراح مغز و اعصاب همهٔ این خطرها را برایش مرور کرد اما باز هم لازاروف مصمم بود و اصرار داشت که این جراحی انجام شود. در چنین وضعیتی، همهٔ کاری که من باید انجام می‌دادم این بود که داخل اتاق شوم و به فکر کاغذبازی‌ها و امضاگرفتن‌ها باشم.

لازاروف، که روی تختش دراز کشیده بود، پیر و نحیف می‌نمود. خودم را معرفی کردم و گفتم که انترن هستم و آمده‌ام تا رضایتش برای انجام عمل جراحی را بگیرم و برای این کار، لازم است تأیید کند که از ریسک‌های جراحی مطلع است. توضیح دادم که در جراحی شاید بتوان تومور را برداشت اما ممکن است عوارضی جدی مثل فلج یا سکتهٔ مغزی به جا بماند یا حتی ممکن است سروکارش با مرگ بیفتد. هنگام توضیح‌دادن، تلاش می‌کردم شفاف به نظر بیایم و بی‌رحم نباشم، اما حرف‌هایم او را آزار داده بود. حتی از این هم آزرده شد که پسرش در اتاق از من پرسید که آیا خواندن اشعار حماسی برای روحیه‌اش خوب است یا نه.

لازاروف گفت «از هیچ کاری دریغ نکنید. هر شانسی را امتحان کنید». بعد از آنکه لازاروف فرم را امضا کرد، از اتاق خارج شدم. بیرونِ اتاق، پسرش من را به گوشه‌ای کشید و با من درددل کرد. او می‌گفت که مادرش به هنگام مرگ در بخش مراقبت‌های ویژه (آی.سی.یو) بستری بود و لولهٔ هوا در دهانش کار گذاشته بودند. پدرش همان زمان گفته بود که دوست ندارد اتفاقی شبیه این برای او بیفتد. اما حالا پایش را کرده توی یک کفش که «هر کاری» که می‌شود انجام دهید.

آن زمان، باور داشتم که آقای لازاروف گزینهٔ بدی را انتخاب کرده و هنوز هم چنین باوری دارم. او گزینهٔ بدی را انتخاب کرد نه به‌خاطر همهٔ آن خطرها بلکه چون عمل جراحی یارای آن را نداشت که مطلوب واقعی آقای لازاروف را به او بدهد، یعنی کنترل بر دفع و ادرار، قوای جسمانی تحلیل‌رفته و نهایتاً زندگی‌ای که سابقاً از آن متنعم بود. او، در ازای ریسک مرگی تدریجی و وحشتناک، به‌دنبال تحقق یک فانتزی بود و البته آن چیزی که به دست آورد همان مرگ تدریجی و وحشتناک بود.

عمل جراحی با موفقیت فنی همراه بود. پس از هشت ساعت و نیم، تیم جراحی تودهٔ مهاجم به ستون فقراتش را درآورد و مهره‌ها را با سیمان آکریلیک ترمیم کرد. فشار وارد بر نخاع او از بین رفت اما هیچ وقت نتوانست از ریکاوری بیرون بیاید. در بخش مراقبت‌های ویژه، با نارسایی تنفسی، عفونت سیستمیک و لختهٔ خون ناشی از عدم تحرک مواجه شد و درنهایت، به‌خاطر رقیق‌کننده‌های خون که برای جلوگیری از لختگی به او تزریق شده بود، با خون‌ریزی مواجه شد. هر روز دستمان بسته‌تر می‌شد و نهایتاً پذیرفتیم که او دارد می‌میرد. چهاردهمین روز، پسرش به تیم جراحی گفت که دیگر بس است.

حیات او به تجهیزات و لولهٔ هوا بسته بود. این بار نیز قرعه به نام من افتاد که این تجهیزات و لوله‌ها را جدا کنم. ابتدا بررسی کردم و مطمئن شدم که دوز ورودی مورفینش بالاست تا، هنگام کم‌شدن هوا و اکسیژن، درد و رنج زیادی متحمل نشود. بعد خم شدم جلو، جوری که بتواند صدایم را بشنود. گفتم می‌خواهم لولهٔ هوا را از دهانت جدا کنم. وقتی داشتم لوله را بیرون می‌کشیدم، چند بار سرفه کرد و مختصری چشم‌هایش را گشود و بعد دوباره بست. نفس‌هایش به شماره افتاد و نهایتاً متوقف شد. گوشی پزشکی‌ام را روی سینه‌اش گذاشتم و شنیدم که قلبش آرام‌آرام از حرکت ایستاد.

از اولین‌باری که ماجرای آقای لازاروف را تعریف کرده بودم بیش از یک دهه می‌گذرد. حالا آنچه پیش از همه به ذهنم می‌آید این نیست که چه تصمیم بدی گرفته بود، بلکه بیشتر به این فکر می‌کنم که در آن موقعیت چقدر طفره می‌رفتیم از اینکه صادقانه دربارهٔ گزینهٔ انتخابی‌اش با او حرف بزنیم. تبیین خطرات خاصِ هر کدام از گزینه‌های درمانی سخت نبود، اما هرگز آن‌طور که باید و شاید بحث از واقعیت بیماری‌اش را به میان نکشیده بودیم. سرطان‌شناسان، پروتودرمانگرها، جراح‌ها و بقیهٔ تیم پزشکی او را از دریچهٔ ماه‌ها تلاش برای درمان مشکلش می‌دیدند، حال آنکه همه از قبل می‌دانستیم که بیماری او لاعلاج است. ما هیچ وقت نتوانستیم به بحث از حقیقت اصلی‌تر دربارهٔ شرایط او و همچنین محدودیت‌های نهایی توانایی‌هایمان بپردازیم، چه برسد به اینکه دربارهٔ ارزش‌ها و دغدغه‌های او برای واپسین روزهای زندگی‌اش گفت‌وگو کنیم. اگر او اسیر اوهام بود، ما هم بودیم. او اینجا در بیمارستان بود و تا حدودی به‌خاطر سرطانی که در سرتاسر بدنش گسترش یافته بود فلج شده بود. هیچ شانسی نداشت که به وضعیتی شبیه به چند هفتهٔ پیش برگردد. اما به نظر می‌رسید که ما خودمان هم نمی‌توانستیم این موضوع را بپذیریم و به او کمک کنیم که خودش را با این وضعیت تطبیق دهد. ما هیچ تأیید و دلداری و راهنمایی‌ای ارائه ندادیم. ما فقط گزینه‌های متعددی داشتیم که اگر می‌خواست، می‌توانست یکی از آن‌ها را انتخاب کند.

البته ما نسبت به پزشکان بدوی و قرن‌نوزدهمی ایوان ایلیچ عملکرد بهتری داشتیم ولی درواقع، با توجه به شکل شکنجه‌های نوینی که سرِ بیمارمان پیاده کرده‌ایم، بدتر از آن‌ها بوده‌ایم. فکر می‌کنم بحثمان تا همین‌جا به حدی رسیده باشد که بتوانیم این سؤال را مطرح کنیم که کدام دسته از این پزشکان بدوی‌تر بوده‌اند، ما یا پزشکان ایوان ایلیچ؟

اطلاعات کتاب‌شناختی:
گاواندی، آتول. مرگ با تشریفات پزشکی: آنچه پزشکی دربارهٔ مردن نمی‌داند. ترجمهٔ حامد قدیری. انتشارات ترجمان علوم انسانی، ۱۳۹۸

Gawande, Atul. Being mortal: medicine and what matters in the end. Vol. 36. Metropolitan Books, 2014

پی‌نوشت‌ها:
• این مطلب برشی است از کتاب مرگ با تشریفات پزشکی: آنچه پزشکی دربارهٔ مردن نمی‌داند (Being Mortal) نوشتهٔ آتول گاواندی و وب‌سایت ترجمان آن را در تاریخ ۳ اردیبهشت ۱۳۹۸ با عنوان «مرگ با تشریفات پزشکی: آنچه پزشکی دربارهٔ مردن نمی‌داند» منتشر کرده است. مرگ با تشریفات پزشکی را حامد قدیری ترجمه کرده و انتشارات ترجمان علوم انسانی آن را منتشر کرده است.
•• آتول گاواندی (Atul Gawande) جراح و نویسندهٔ آمریکایی است که در دانشگاه هاروارد استاد مدیریت و سیاست‌گذاری سلامت است. او علاوه بر نوشتن کتاب در نیویورکر و اسلیت نیز مطلب می‌نویسد. گاواندی در سال ۲۰۱۰ به انتخاب مجلات تایم و فارین پالیسی در فهرست متفکران پرنفوذ جهان قرار گرفت. همچنین به خاطر تأثیرگذاری تحقیقاتش در حیطهٔ سلامت «جایزهٔ الی» (جایزهٔ ملی مطبوعات در آمریکا) را به خود اختصاص داده است.
••• برای خرید اینترنتی این کتاب بر روی این لینک کلیک کنید.

[۱] Mortality
[۲] radiation: یکی از شیوه‌های درمانی سرطان‌هاست که در سلسله‌جلساتی سلول‌های سرطانی را با اشعه هدف قرار می‌دهند تا نهایتاً سلول‌های سرطانی و تومور حاصل از آن را از بین ببرند [مترجم].
[۳] مراقبت‌های تسکینی مراقبت‌هایی است که در مورد بیماران درحال‌مرگ انجام می‌شود. در این نوع مراقبت‌ها، تلاش می‌شود تا جایی که ممکن است از درد و رنج بیماری کاسته شود تا بیمار واپسین لحظات عمرش را با کمترین درد بگذراند [مترجم].