آیا بیمار روانی هستید؟ یا خیلی ناراحتید؟ روان‌پزشکان در این مورد اتفاق نظر ندارند

سوفی مک‌بین، نیو استیتسمن— یک روز عصر در دسامبر ۲۰۰۴، سامانتا از خانه‌اش در شمال انگلستان بیرون آمد و قدم‌زنان به‌سمت رودخانه‌ای در همان نزدیکی‌ها رفت. سعی کرد به پنج فرزند کوچکش که در خانه تنها بودند فکر نکند. می‌خواست خودش را پرت کند داخل آب؛ شناکردن بلد نبود.

دختر ۱۱سالۀ سامانتا از غیبت مادرش نگران شد و با ۹۹۹ تماس گرفت. پلیسْ سامانتا را در کنار رودخانه پیدا کرد. او را به بیمارستان روانی منتقل کردند. او چهار روزِ تمام گوشه‌ای کز کرده بود و گریه می‌کرد. مأموران خدمات اجتماعی اطلاعاتی راجع به او داشتند: دوست‌پسر سابق سامانتا رفتارهای خشونت‌بار داشت. در کودکی، پیش از اینکه در ۱۲ سالگی به سرپرستی گرفته شود، مورد آزار و اذیت قرار گرفته بود. نمی‌دانست چگونه باید مادر خوبی باشد وقتی کسی برای او مادری نکرده بود.

طولی نکشید که به درخواست مسئولین منطقه روان‌پزشکی سامانتا را معاینه کرد و تشخیصِ اختلال شخصیت مرزی داد. سامانتا پارسال نتیجۀ معایناتش را در زوم برایم خواند. او آدم خونگرم و مهربانی بود؛ همیشه می‌پرسید «خب، حالت چطوره؟». اما این بار صدایش، از فرط خشم، خشک و جدی بود. در گزارش نوشته بود که او «احساس مسئولیت شخصی» و «کنترل تکانه» ندارد. متهم شده بود به اینکه «در بیمارستان تظاهر به اختلال روانی می‌کرده است».

به خاطر داشت که وحشت زده به وکیلش گفته بود «اما من این‌طوری نیستم. من چنین آدمی نیستم». یکی از مددکاران اجتماعی به او گفته بود که باید به «ثبات هیجانی» بیشتری برسد (سامانتا از من پرسید «یک لحظه چشمانت را ببند و تصور کن یکی می‌آید و بچه‌هایت را می‌برد. چه حسی دارد؟»). اما از نظر روان‌پزشک، اختلال او «لاعلاج» بود، برای همین بچه‌هایش را از او گرفتند.

در جریان رسیدگی دادگاه خانواده، وکیل سامانتا گفت که او قطعۀ «این شعر باشد» ( پدر و مادر دهنتو سرویس می‌کنن) نوشتۀ فلیپ لارکین را خوانده بود. بعد از آن مقالۀ «اونا دهنت رو سرویس می‌کنن: چگونه از زندگی خانوادگی جان سالم به در ببریم»، نوشتۀ الیور جیمزِ روان‌شناس، را خواند. طولی نکشید که هر کتاب خودیاری‌ که گیرش می‌آمد می‌خواند. وقتی با هم در زوم حرف می‌زدیم، یکی از دست‌هایش مدام از کادر، که پس‌زمینۀ گل‌گلی داشت، خارج می‌شد و با یک کتاب دیگر دوباره ظاهر می‌شد. ازآنجاکه واجد شرایط استفاده از سرویس سلامت ملی نبود، خودش هزینه‌های درمانش را پرداخت می‌کرد.

در سال ۲۰۱۵، ده سال بعد از اینکه بچه‌هایش را گرفتند، یکی از روان‌شناسان تشخیص جدیدی داد: اختلال اضطراب پس از سانحۀ پیچیده. این تشخیص مهر تأییدی بود بر آنچه خودِ سامانتا به آن پی برده بود: شخصیت او مشکلی نداشت، تمام مشکلاتش ریشه در اتفاقات زندگی‌اش داشتند. به من گفت «در عین اینکه خیالم راحت شد، واقعاً عصبانی شدم. چون برچسبی که قبلاً به من چسبانده بودند ( اختلال شخصیت مرزی) احساسات خودم و بچه‌هایم را جریحه‌دار کرده بود و زندگی‌مان را نابود کرد».

آن زمان با چهارتا از بچه‌هایش در ارتباط بود. بچه‌ها معمولاً از پرورشگاه فرار می‌کردند تا کنار مادرشان باشند. او در زمینۀ سلامت روان فعال بود و گروهی تشکیل داده بود که اعضایش از تجربه‌های مشابهشان می‌گفتند. همچنین در توییتر عضو شده بود و به‌عنوان کاربری متعصب شناخته می‌شد. با روان‌شناسی وارد گفت‌وگو شد -البته در وهلۀ‌ اول دعوا بود- که بار دیگر جهان‌بینی‌اش را تغییر داد. اگر تشخیص اختلال اضطراب پس از سانحۀ پیچیده هم خیلی درست نبود چه؟ او می‌خواست خودش را بکشد، قبول، اما هر کسی جای او بود همین احوال را پیدا نمی‌کرد؟ آیا او اصلاً بیماری روانی داشت؟

سامانتا وارد یکی از داغ‌ترین مباحث در حوزۀ روان‌پزشکی بریتانیا شده بود.

در ماه‌های اخیر، بحرانی که در حوزۀ بهداشت روان در حال وقوع بود بسیار مورد توجه قرار گرفت. چهره‌های دولتی می‌گویند با شروع همه‌گیری ویروس کرونا آمار بزرگ‌سالانِ مبتلا به افسردگی دوبرابر شده و، از هر پنج نفر، یک نفر افسردگی دارد. آمار مراجعۀ کودکان هم دوبرابر شده است: در آوریل ۲۰۲۱، ۲۰۰ هزار فرد زیر ۱۸ سال به واحد بهداشت روانی سرویس سلامت ملی ارجاع داده شده‌اند. آیا ویروس کرونا موجی از بیماری روانی هم ایجاد می‌کرد یا اینکه، با توجه به ماه‌ها قرنطینگی، آیندۀ مبهم و آمار فوتی‌های روزانه، چنین درد فراگیری طبیعی بود؟ بحث در روان‌پزشکی تا حدودی بر سر این است که چگونه باید به این پاندمیِ پنهان پرداخت؟ برخی معتقدند بهتر است این وضعیت اضطراری بهداشتی را ناراحتی جمعی تلقی کنیم.

روان‌شناسی که سامانتا در توییتر با او آشنا شده بود لوسی جانستون نام داشت. او عضوی از یک گروه هم‌فکر، متشکل از روان‌پزشکان، روان‌شناسان و بیماران بریتانیایی، است که ایدۀ بیماری روانی را قبول ندارند. آن‌ها معتقدند تشخیص‌ها از نظر علمی نامعتبر و خطرناک‌اند، زیرا به واکنش‌های طبیعی انسان‌ برچسب بیماری می‌زنند و به‌اشتباه القا می‌کنند که راه‌حل‌های پزشکی وجود دارد. جانستون به من گفت: «بیماری روانی مفهوم غلطی است، به‌جایش باید دربارۀ ‘رنج روانی’ حرف بزنیم».

او می‌گوید استفاده از ادبیات پزشکی درمورد اختلالات و نشانه‌ها بین احساس افراد و علت ناراحتی‌شان فاصلۀ کاذبی ایجاد می‌کند؛ خواه این علتْ تروما، آزار و فقر باشد یا حتی انتظارات فرهنگی نابجا.

جانستون پنجاه و اندی ساله است و رفتاری صریح و جدی دارد. نحوۀ صحبت‌کردن ما درمورد بهداشت روان اغلب او را عصبانی می‌کند (خود این عبارت هم ممکن است کفرش را دربیاورد، او «احساسات» را ترجیح می‌دهد). بعد از اینکه برای اولین بار در زوم با هم حرف زدیم، لینک مقاله‌ای را برایم فرستاد که از افزایش بیماری‌های روانی بین افرادی که در طول پاندمی شغلشان را از دست داده بودند خبر می‌داد. دولت گفته بود برای سرمایه‌گذاری در حوزۀ سلامت روان برنامه‌هایی دارد. نظر جانستون این بود که باید به مشکل اصلی پرداخته شود، یعنی فقر و نه بیماری. او تأکید داشت که افرادِ تحت فشار مستحق حمایت هستند، اما بیماری‌های روانی مثل بیماری‌های دیگر نیستند. «اگر، به‌عنوان واقعیتی محرز، به کسی بگوییم ‘تو دو قطبی هستی’، ‘تو اسکیزوفرنی داری’، ‘تو اختلال شخصیت داری’، درواقع داریم اطلاعات اشتباه به خوردش می‌دهیم. این مسئله برای هویت افراد، زندگی، بیمه و روابط آن‌ها پیامدهایی دارد. این موضوع به‌نوعی مهم‌ترین بحران زمان ما محسوب می‌شود».

جانستون در لینکلن‌شایر بزرگ شد. او خودش را نمونۀ بارز فردی می‌داند که در خانواده‌ای باثبات و باسطح مالی متوسط بزرگ شده، اما باوجوداین کودکیِ شادی نداشته است. در ۱۲ سالگی شروع به خواندن کتاب‌های روان‌شناسی کرد و در دهۀ ۸۰ در دانشگاه آکسفورد به تحصیل در این رشته مشغول شد. آنجا تحت تأثیر آثار ضدروان‌پزشکانی از جمله آر.دی. لینگ قرار گرفت، نماد پادفرهنگیِ دهۀ ۶۰ میلادی که جنون را واکنشی منطقی به دنیای جنون‌آمیز می‌دانست. در مدت فعالیت حرفه‌ای خود در حوزۀ سلامت روان بزرگ‌سالان، بارها با همکاران و هم‌صنفان خودش درگیر شده است. اکنون این بحث‌ها در توییتر، در دید عموم، به‌شدت بالا گرفته است.

بریتانیا در حوزۀ سلامت روان از بسیاری جهات پیش‌گام است:جامعۀ بازماندگان (شبکۀ ارتباطی بیماران فعلی و سابق) در بریتانیا بسیار فعال‌اند، سابقۀ تفکرات بنیادستیزانه در آن وجود دارد و سیستم درمانی‌ای دارد که پذیرای رویکردهای غیرپزشکی است. بریتانیا وارد جنگ فرهنگی تلخی شده است بین کسانی که می‌خواهند مدل بیماری روان‌پزشکی را کنار بگذارند و کسانی که هنوز طرفدارش هستند.

شبکه‌های اجتماعی به بیماران فرصت ابراز عقیده داده‌‌ و امکان ارتباط با متخصصان را فراهم کرده‌اند. علاوه‌براین، به دوقطبی‌شدن بی‌رحمانۀ فضا دامن می‌زنند. شخصیت‌های برجسته یکدیگر را به پرداختن به شبه‌علم، به‌خطرانداختن بیماران و تهدید و مزاحمت اینترنتی منتقدانشان متهم می‌کنند. چندین نفر از مصاحبه‌شوندگان به من گفتند از خیر نوشتن این مقاله بگذرم؛ می‌گفتند موضوعش بسیار مناقشه‌برانگیز است و جنجال درست کردن هیچ فایده‌ای ندارد.

این بحث به این دلیل بالا گرفته که موضوعات مهم زیادی را شامل می‌شود. فقط متخصصان نیستند که با هم بر سر ارزشمندی کارشان بحث می‌کنند، بلکه افراد نیز در تلاش‌اند تا تاریک‌ترین بخش‌‍‌های زندگی‌شان را هضم کنند. هستند کسانی که ادعا می‌کنند روان‌پزشکی آن‌ها را به‌سمت درمان‌های روان‌‌گردان و کوتاه‌کنندۀ عمر سوق داده و به آن‌ها انگ بدنامی زده. از سوی دیگر، کسانی هم هستند که می‌گویند روان‌پزشکی نجاتشان داده است.

مدل روان‌پزشکی برای طبقه‌بندی بیماری‌ها تا حدود زیادی مدیون امیل کرپلین (۱۹۲۶-۱۸۵۶) است. او هم‌عصر زیگموند فروید بود و می‌خواست بیماری‌های روانی را طبقه‌بندی کند، به همان شیوه که برادر طبیعت‌گرایش می‌توانست گیاهان و حیوانات را طبقه‌بندی کند. کرپلین معتقد بود همۀ بیماری‌های روانی منشأ ژنتیکی یا روان‌شناختی دارند. کتاب خلاصۀ روان‌پزشکی(۱۸۸۳)  ¹او مهم‌ترین کتاب درسی این رشته شد. مشکلاتی از قبیل دل‌شکستگی یا کارِ زیاد علت بیماری روانی افراد نبود: این‌ها صرفاً نشانه بودند.

ما از آن زمان پیشرفت قابل‌توجهی در شناخت زمینه‌های عصب-زیست‌شناختیِ بسیاری از بیماری‌های روانی نداشته‌ایم. می‌توانیم بیماری‌های تحلیل‌برنده از قبیل آلزایمر و پارکینسون را تبیین کنیم، اما هیچ آزمایش پزشکی‌ای نمی‌تواند بیماری‌هایی مثل افسردگی یا اسکیزوفرنی را تشخیص دهد. در عوض، روان‌پزشکان به گفته‌های بیمار یا مشاهدات خود متکی هستند. آن‌ها، برای تشخیص، از کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، که اکنون ویرایش پنجمش در دسترس است
(۵-DSM)، یا کتاب مشابهی که سازمان بهداشت جهانی گردآوری کرده استفاده می‌کنند. هر دو کتاب اختلال‌ها را بر مبنای گروه‌ها و نشانگان طبقه‌بندی می‌کنند و عمداً از علل بروز اختلالات سخنی به میان نمی‌آورند.

روان‌پزشکی به نام سَمی تیمیمی به من گفت «وقتی واژۀ ‘تشخیص’ را به کار می‎بریم، مردم خیال می‌کنند داریم علت را شناسایی می‌کنیم». تیمیمی یکی از اعضای شبکۀ روان‌پزشکی انتقادی است که در سال ۱۹۹۹ در بردفورد تأسیس شد و در حال حاضر حدود ۳۵۰ روان‌پزشک در آن عضوند که عمدتاً در بریتانیا هستند.

در پزشکی عمومی، شناسایی علت همیشه مهم نیست (مثلاً در عارضه‌هایی مثل میگرن)، اما غالباً هدف اصلی است: به‌خاطر همین است که وقتی کسی قفسۀ سینه‌اش درد می‌کند، اگر بداند که علتش رفلاکس معده است و نه حملۀ قلبی، خیالش آسوده خواهد شد. تیمیمی می‌گوید «اما در روان‌پزشکی، تشخیص صرفاً واژه‌ای توصیفی است، آن هم یک واژۀ توصیفی ضعیف. بنابراین من فکر می‌کنم تا وقتی که از شر کلمۀ ‘تشخیص’ خلاص نشده‌ایم، هیچ پیشرفتی نخواهیم داشت».

تیمیمی در دوران تحصیلش دید که چگونه پزشکان غربی مدل‌های روان‌پزشکی خود را به کشورهای دیگر صادر می‌کنند. او که عراقی-بریتانیایی است متوجه شد که باورهای نژادپرستانه و اصلاح نژادی بر این حوزه تأثیر گذاشته‌اند. مطالعات بسیاری نشان داده‌اند در کشورهای درحال‌توسعه، که دسترسی مردم به مراقبت‌های روان‌پزشکی محدود است، احتمال بهبودی کامل بیماران اسکیزوفرنی از کشورهای غربی بیشتر است. پژوهشگران گمان می‌کنند این موضوع ریشه در تفاوت‌های فرهنگی دارد: مردم، در کشورهایی مثل بریتانیا، روان‌پریشی را یک بیماری آزاردهنده و احتمالاً مادام‌العمر می‌دانند. تیمیمی، برای تخصص، رشتۀ روان‌پزشکی کودکان را انتخاب کرد، چون در دهۀ ۹۰ دارودادن به افراد زیر ۸۱ سال یا تشخیص‌ قطعی‌ بیماری‌شان معمول نبود. بعدها در کمال وحشت دید که در روان‌پزشکیِ کودکان هم از روش‌های پزشکی استفاده می‌شود.

وقتی مردم می‌گویند بیماری‌های روانی هم مثل بیماری‌های جسمی‌اند، معمولاً نیت خوبی دارند؛ منظورشان این است که نباید درد روانی را کوچک شمرد. اما به شباهت‌های افسردگی و فشار خون بالا توجه کنید: هر دو ممکن است ناشی از استرس باشند و بر کسانی که در فقر زندگی می‌کنند بسیار بیشتر تأثیر بگذارند. نقطۀ دقیقی که از آن به بعد فشار خون خطرناک می‌شود تا حدودی دلبخواهی است، همان‌طور که هیچ حد علمی‌ای وجود ندارد که بگوییم، از آنجا به بعد، غمِ مداوم تبدیل به افسردگی می‌شود.

تفاوت در اینجاست که برای تشخیص اولی ابزاری وجود دارد، درحالی‌که بسیاری از تشخیص‌های روان‌پزشکی نیازمند داوری شخصی هستند. اگر کسی تمام معیارهای افسردگی را دارد اما فرزندش را از دست داده، آیا بهتر نیست بگوییم صرفاً سوگوار است؟ در سال ۲۰۱۳، بخش «محرومیت از سوگ» از ویرایش پنجم کتاب راهنمای تشخیص حذف شد تا پزشکان بتوانند روی کسانی که داغدارند تشخیص افسردگی بگذارند.

اتفاق‌نظر نداشتن روان‌پزشکان با یکدیگر شاهدی بر این سلیقه‌ای‌بودن است. بیمارانی که با آن‌ها صحبت کردم و بیشتر مخالف تشخیص‌گذاری بودند برچسب‌های گوناگونی خورده بودند که می‌شد مثل یک لیست خرید پشت سر هم ردیفشان کرد. بانوی جوانی می‌گفت «دوقطبی، اسکیزوفرنی، اسکیزوفرنیِ مقاوم به درمان، جنون، افسردگی سایکوتیک. بعداً ناگهان تبدیل شد به اختلال شخصیت مرزی». این تشخیص‌ها برای او بی‌معنا بودند؛ مدام عوض می‌شدند اما او همان آدم بود.

پیچیده‌ترین مؤلفه‌ای که باید مد نظر قرار گیرد احساس افراد پس از تشخیص اختلال روانی است. طبق گفتۀ تیمیمی «وقتی با ذهن سر و کار داریم با وقتی که داریم روی کلیه مطالعه می‌کنیم فرق دارد. کلیه نگران آینده نیست. اگر برای کلیه نتیجۀ آزمایشاتم را بخوانم، کارش را متوقف نمی‌کند». او مشاهده کرد که ادبیات روان‌پزشکان تأثیر زیادی بر خودانگارۀ افراد می‌گذارد: تفاوت بسیاری است بین اینکه به کسی بگوییم جاه‌طلب تا اینکه بگوییم هذیان بزرگ‌منشی دارد.

مدل بیماری روان‌پزشکی هیچ‌گاه خالی از بحث نبوده، اما تأثیر جنبش‌های انتقادی نوسان داشته است. ضدروان‌پزشکان دهۀ ۶۰ و ۷۰ میلادی ایده‌های خود را در مخالفت با ماهیت ظالمانۀ روان‌پزشکی و آسایشگاه‌های وحشتناک آن زمان بسط دادند. از دهۀ ۸۰ به بعد، رویکردهای بیولوژیکی دوباره باب شدند. نسل جدیدی از داروهای ضدافسردگی از قبیل پروزاک مردم را به «درمان شیمیایی» امیدوار کردند؛ کنگرۀ آمریکا دهۀ ۹۰ را «دهۀ مغز» نام‌گذاری کرد و، با هدف برطرف‌کردن بیماری‌های روانی، میلیون‌ها دلار در تحقیقات مربوطه سرمایه‌گذاری کرد.

امروزه منتقدان به شکست این تحقیقات اشاره می‌کنند و اینکه چگونه ویرایش‌های پی‌درپی کتاب راهنمای تشخیص دامنۀ اختلالات روانی قابل‌تشخیص را وسیع‌تر می‌کند. مخالفت با بیماری روانی به‌نوعی مخالفت با گسترش تدریجی اهداف روان‌پزشکی است: یک زمانی فقط درمانده‌ترین افراد بیمار روانی شناخته می‌شدند اما، به گزارش خیریۀ «مایند»، از هر ۴ بریتانیایی یک نفر در سال دچار مشکلات روانی می‌شود. آیا ما اکنون چالش‌های زندگی را اشتباه توصیف می‌کنیم؟

هنگامی که جدیدترین نسخۀ این کتاب در سال ۲۰۱۳ منتشر شد (نسخۀ بعدی قرار است در مارس ۲۰۲۲ منتشر شود) با واکنش‌های شدیدی روبه‌رو شد، خصوصاً در بریتانیا. جامعۀ روان‌شناسان بریتانیا که ۵۰ هزار عضو دارد تمام تشخیص‌ها را مردود دانست. لوسی جانستون و دَه نفر دیگر بیانیه‌ای نوشتند و خواستار «تغییر پارادایم … به‌سمت سیستمی ذهنی که مبتنی بر مدل بیماری نباشد» شدند.

یکی از معروف‌ترین منتقدان ویرایش پنجم کتاب راهنمای تشخیص آلن فرانسیس بود، روان‌پزشکی آمریکایی که نظارت بر تدوین ویرایش چهارم را بر عهده داشت. در سال ۲۰۱۳، فرانسیس کتابی به اسم نجات معمولی ² منتشر کرد. این کتاب مدعی است که، به مدت چندین دهه، کتاب راهنمای تشخیص (و شرکت‌های داروسازی بزرگ) تشخیص کاذب را افزایش داده است (او در کتاب خود نوشته که هنگام تألیف ویرایش چهارم سعی کرده محافظه‌کارانه عمل کند ولی، باوجوداین، این کتاب باعث «اپیدمی»شدن برخی بیماری‌ها شد: تشخیص بیش‌فعالی سه‌برابر و تشخیص اوتیسم بیست‌برابر شد و تشخیص اختلال دوقطبی در میان کودکان چهل‌برابر افزایش یافت).

باوجوداین، فرانسیس نظر مساعدی نسبت به روان‌شناسان انتقادی ندارد و گفته‌های آنان را «ادعاهای پوچی می‌داند که پایه و اساسی در دنیای واقعی ندارند». در تماس تلفنی که با او داشتم، گفت که نقص‌های کتاب راهنمای تشخیص دلیل نمی‌شود که تشخیص را کلاً کنار بگذاریم. روان‌پزشکان برای تعیین اینکه مشکل بیمار در اثر بیماری جسمانی است یا واکنشی به داروهای غیرمجاز یا تجویزی، به این معیارها نیاز دارند. این معیارها همچنین برای هدایت فرایند درمان هم به کارشان می‌آید.

اما خود فرانسیس هم اذعان دارد که این کتاب راهنما ابزار ناکاملی است. او می‌گوید «من به کسانی که کتاب راهنمای تشخیص را مانند کتاب مقدس می‌دانند اعتمادی ندارم. این نوع نگاه تقلیل‌گرایانه است. همان‌طور که بقراط ۲۵۰۰ سال پیش گفته است، شناخت بیمار مهم‌تر از شناخت بیماری اوست». به عقیدۀ او، روان‌پزشکیِ انتقادی مخالف روان‌پزشکی سنتی نیست، بلکه مکمل آن است: «نیازی نیست نابغه باشیم که بگوییم به مدلی احتیاج داریم که ۴ اصل داشته باشد: زیستی، روان‌شناختی، اجتماعی و معنوی».

اگر ایدۀ بیماری روانی را کنار بگذاریم چه می‌شود؟ در سال ۲۰۱۸، لوسی جانستون و ماری بویلِ روان‌شناس مدلی را ارائه دادند که، به گفتۀ خودشان، می‌توانست جایگزینی برای تشخیص باشد: «نظام قدرت، تهدید، معنا (PTMF)»³. این مدل با استفاده از داده‌های بیمارهای قبلی توسعه یافته و از پرسش‌های مرتبط به هم تشکیل شده است، مانند: تأثیر قدرت در زندگی شما چگونه است؟ چه تهدیداتی برایتان ایجاد می‌کند؟ این مدل از ما می‌خواهد به‌جای علائم از «پاسخ به تهدید» استفاده کنیم و، به‌جای اختلال، بگوییم در رفتار «الگوهای کلی» وجود دارند.

سامع هدا که یک مشاور روان‌پزشک اسکاتلندی است به من گفت «خیلی خوب» است که مردم PTMF را مفید می‌دانند، اما به نظر او این مدل برای تشخیص مناسب نیست. او با اشاره به نبودِ داده‌ها و شواهد کافی می‌گوید «این مدل هنوز جای کار دارد. هنوز درمورد اینکه چه مشکلاتی را حل می‌کند، چقدر مفید است و چه حاصلی دارد شواهد کافی در اختیار نداریم».

PTMF مانع از تجویز دارو نمی‌شود، اگرچه نگرش متفاوتی به دارو دارد. در این مورد، جانستون از روان‌پزشک بریتانیایی جوانا مانکریف تأثیر گرفته است. مانکریف منتقد سرسخت نحوۀ فروش و تحقیق دربارۀ داروهای اعصاب و روان است. به عقیدۀ او، نباید به دارو به چشم «درمان» نگاه کرد؛ دارو ماده‌ای است که، در کنار تأثیرات مثبت (مثلاً بهبود خواب)، تأثیرات منفی هم دارد. از این نظر شبیه موادی مثل الکل است: چند پیک مشروب می‌تواند اضطراب اجتماعی را کاهش دهد، اما به چه قیمتی؟

تجویز دارو همواره محل بحث و مناقشه است. نِو جونز، روان‌پزشک آمریکایی، مشاهده کرد که در میان فعالان این حوزه پدیدۀ «تحقیر دارودرمانی» دور از انتظار نیست. جونز که در دانشگاه پیتزبورگ فعالیت می‌کند، بیش از ۱۰ سال قبل، زمانی که نزدیک ۳۰ سال داشت و دانشجوی دکتریِ فلسفه بود، دچار روان‌پریشی شد و تشخیص دادند که مبتلا به اسکیزوفرنی است. سال‌ها طول کشید تا بهبود پیدا کند، اما پس از بهبودی تصمیم گرفت کارش را به مطالعه در حوزۀ روان‌پریشی اختصاص دهد. به عقیدۀ او، متخصصان سلامت روانْ گوناگونی و ناشناختگی آن را درک نمی‌‌کردند و خیال می‌کردند درمانِ یکسان برای همه جواب می‌دهد.

طی تماسی که با جونز در زوم داشتم، از او پرسیدم که چه چیزی به بهبود او کمک کرد؟ بی‌درنگ پاسخ داد «قدرتمندشدن». بدترین قسمت بیماری تبدیل‌شدن به یک بیمار روانی بود. «مشکل این نبود که من اسکیزوفرنی داشتم یا روان‌پریش بودم؛ مشکل این بود که من معنای زندگی و جایگاه اجتماعی‌ام را کاملاً از دست دادم. رمز بهبودی‌ام این بود که توانستم مثل یک آدم عادی با بقیه گفت‌وگو کنم».

این اولین باری نبود که جونز با اسکیزوفرنی مواجه می‌شد. یکی از بستگانش هم به این بیماری مبتلا شده بود و در بیشتر عمرش نمی‌توانست با کسی معاشرت کند. جونز عصبانی می‌شد از اینکه منتقدان تشخیص و دارودرمانی حادترین موارد را در نظر نمی‌گرفتند. «باید قبول کنید که اینجا یک مؤلفۀ بیولوژیک دخیل است. آشفتگی شدید و تداعی صوتی که روان‌پزشکان به‌عنوان نشانه‌های اختلال فکری شدید در نظر می‌گیرند دست خودِ بیماران نیست».

بسیاری از روان‌پزشکان موافق‌اند که اشتباه است اگر بیولوژی را عامل زمینه‌ساز بیماری‌های روانی در نظر نگیریم. اما شاید آنچه بیشترین آسیب را به همراه دارد این است که فردِ متخصص جهان‌بینی خودش را به بیمار تحمیل کند. برخی از فعالان به من گفتند که احساس می‌کنند روان‌پزشکی انتقادیْ افرادی را که تشخیص و دارودرمانی را مفید می‌دانند نادیده می‌گیرد (یا حتی تحقیرشان می‌کند). برخی بیم این را داشتند که بحث‌های آکادمیک مانع از پرداختن به مشکلات جدی‌تری شود که افراد در بحران با آن مواجه هستند، ازجمله فقر، تبعیض و چالش‌های دسترسی به هر نوع مراقبت. برخی از روان‌پزشکان از بیمارانشان سؤال می‌کنند که آیا تشخیص برایشان مفید بوده یا نه، و طبق گفتۀ بیمار پیش می‌روند. آنچه به نظر پرسشی علمی می‌آید -تحقیق درمورد ماهیت بیماری- شاید در اصل پرسشی دربارۀ قدرت باشد.

برت لی، تعمیرکار جوان اهل ویتستبل، شش سال پیش دچار فروپاشی روانی شده بود. رفتارش آن‌قدر متغیر شده بود که والدین و خواهرش نگران بودند مبادا در بیمارستان روانی بستری شود. تیم بحران سلامت روان چندین بار به منزل آن‌ها فراخوانده شدند، اما آمدن غریبه‌هایی که سؤالات عجیب می‌پرسیدند، چیزهایی در دفترچه‌شان یادداشت می‌کردند و او را مجبور می‌کردند قرص بخورد فقط لی را بدبین‌تر می‌کرد. چند هفته بعد، لی در بیمارستان روانی کانتربری بستری شد.

مجموعۀ‌ بیمارستان‌های کانتربری با حمایت سرویس سلامت ملی در طرح آزمایشی «گفت‌وگوی آزاد» شرکت داشت که در دهۀ ۸۰ در فنلاند بنیان نهاده شد. این رویکرد با تشخیص و تجویز دارو سازگار است، هرچند می‌تواند بدون آن‌ها هم به کار گرفته شود. قواعد این رویکرد ساده هستند: فردِ دچار بحران، نزدیکانش و یک گروه کوچک پشتیبانی با همکاری یکدیگر به حل مشکل می‌پردازند. هیئت پشتیبانی در غیاب بیماران درمورد آن‌ها صحبتی نمی‌کنند. در جلسات، همۀ دیدگاه‌ها به یک اندازه ارزشمند تلقی می‌شوند. پژوهش‌ها در فنلاند نشان می‌دهند افرادی که با این روش تحت مراقبت قرار می‌گیرند مدت زمان بسیار کمتری را در بیمارستان سپری می‌کنند، کمتر به دارو نیاز دارند و احتمال عودکردن بیماری‌شان کمتر است.

لی در بیمارستان کانتربری با یاسمین اسحاق، سرپرست طرح «گفت‌وگوی آزاد» بیمارستان، ملاقات کرد. اسحاق ۲۶ سال سابقۀ روان‌درمانگری و مددکاری دارد و درمورد روان از واژۀ بیماری استفاده نمی‌کند. او واژۀ «رنج» را ترجیح می‌دهد. به گفتۀ خودش از افرادی مثل جان استون و تجربۀ مراقبت از برادرش که مشکلات روانی جدی داشت تأثیر گرفته است. اخیراً که برادرش در بیمارستان بستری بود، پرسنل بیمارستان تا زمانی که اسحاق نگفته بود روان‌درمانگر است به حرف‌هایش توجه نمی‌کردند. این موضوع اسحاق را عصبانی می‌کرد. او حس می‌کرد همین که خواهر بیمار است خودش نوعی مهارت محسوب می‌شود.

اسحاق از لی خواست تا با خانواده‌اش، یک پزشک و یک مددکار اجتماعی جلسه‌ای داشته باشد. آن‌ها با هم بر سر موضوعاتی از قبیل اینکه آیا لی باید دارو مصرف کند یا نه بحث کردند: برت لی تمایلی به دارو نداشت، اما خانواده‌اش می‌دیدند که قرص‌ها به خوابیدنش کمک می‌کنند و وقتی می‌خوابید همان برت قدیمی می‌شد. آن‌ها ترغیبش کردند که مصرف قرص را ادامه دهد، دنبال تشخیص نبودند و از کلماتی مثل «روان‌پریشی» و «پارانویا» استفاده نمی‌کردند. در مقابل، لی از اضطرابی می‌گفت که به‌سختی سعی کرده بود پنهانش کند و باعث اعتیاد او به کار شده بود. وقتی پس از ۱۰ روز از بیمارستان مرخص شد، جلساتش ادامه پیدا کردند؛ ابتدا هر هفته جلسه برگزار می‌شد اما بعدها که مصرف دارو را کمتر کرد و دو سال بعد که دوباره کارکردن را شروع کرد، فاصلۀ جلسات بیشتر شد. روزهای سختی بودند، اما او خودش را قوی‌تر از قبل حس می‌کرد. اینکه می‌دانست خودش عامل بهبودیِ خودش است کمک‌کننده بود.

کمی بعد از انتشار نظام قدرت، تهدید، معنا، سامانتا تصمیم گرفت در زندگی جدیدش از آن استفاده کند. برای اولین بار از او خواسته شده بود تا داستان خودش را بگوید. او راجع به آزاری که متحمل شده بود نوشت، و اینکه چطور برای کسب حمایتْ مجبور به اطاعت از یک سیستم روان‌پزشکیِ کنترلگر شده بود. یکی از سوالات PTMF این بود: «چه نقاط قوتی داری؟». قبلاً هیچ‌کس چنین سؤالی را نپرسیده بود. او در پاسخ نوشت که «باهوش و تاب‌آور» است و «خانوادۀ قشنگی» دارد.

وقتی با سامانتا گفت‌وگو می‎کردم، نوه‌اش اغلب همراهش بود. او در سال ۲۰۱۰ به دنیا آمد و سامانتا به خاطر داشت که دخترش او را وقتی سه‌روزه بود به دستش داد. «چون فرزندانم را از من گرفته بودند، از دلبستگی به هر چیز و هر کس می‌ترسیدم. اما او نگاهم کرد و صدای ضعیفی از خودش درآورد، همین و دیگر هیچ». او به سامانتا یاد داد که چگونه عشق بورزد.

سامانتا دیگر به تشخیص اعتقادی ندارد و به نظر خودش به اختلال اضطراب پس از سانحه مبتلا نیست. او قبول دارد که تروما تأثیر عمیقی رویش گذاشته، اما تجربۀ نابرابری هم همین‌طور بود. حتی پویش‌های خیرخواهانه از قبیل «هفتۀ آگاهی درمورد سلامت روان» او را عصبانی می‌کنند. از من پرسید «آیا در عوض نمی‌توانیم دربارۀ آسیبی که تشخیص، با ایجاد مرز بین ‘سالم’ و ‘بیمار’، به افراد می‌زند صحبت کنیم؟».

سامانتا از نظر بالینی آسیب‌پذیر بود و به همین دلیل، در طول ۱۸ ماه قرنطینه، به‌ندرت از خانه خارج می‌شد. هر وقت هم که بیرون می‌رفت، اضطراب به سراغش می‌آمد. او هنوز با درمانگرش صحبت می‌کند، اما کلمات متفاوتی را به کار می‌برند. به من گفت «من علائم ندارم. فردی معمولی هستم که واکنش‌های طبیعی از خودش نشان می‌دهد. این کار باعث می‌شود دوباره حس کنم انسانم».