خودکشی را نمی‌شود دسته‌بندی کرد

گاوین توکر،سایکی— ایزابل می‌خواست از دردی که سال‌ها با آن زیسته بود خلاص شود. نمی‌دانست پس از مرگ چه چیزی در انتظارش است، ولی می‌دانست هر‌چه باشد از زندگی حالایش بهتر است. چند ساعت بعد، و پس از اینکه شوهرش او را میان قوطی‌های خالی قرص و یک بطری ودکا پیدا کرده، من آماده می‌شوم تا او را در اورژانس ارزیابی کنم.

از پروندۀ او در‌می‌یابم که ایزابل یک سال است به‌خاطر افسردگی با یک گروه سلامت روانی در ارتباط بوده است. در جلسۀ نخست، دراین‌باره صحبت کرده بودند که ایزابل برای غلبه بر احساساتش به طرز نگران‌کننده‌ای به مصرف بی‌رویۀ الکل روی می‌آورد، ولی در جلسات آتی دیگر اشاره‌ای به آن نکرده بودند. همچنین می‌بینم که او هفتۀ پیش نیز وقت معاینه داشته تا دوز داروی ضد‌افسردگی‌اش را بیشتر کنند و نتیجۀ ارزیابی روانی او را نیز تغییر داده‌اند. قسمت مربوط به خطر خودکشی را بررسی می‌کنم: کم.

پاک غمگین می‌شوم. «کم» چیزی دربارۀ ایزابل آشکار نمی‌کند و توضیح نمی‌دهد که چرا ایزابل سعی کرده جان خودش را بگیرد. «کم» نه‌تنها کمکی به من نکرد بلکه من را بیشتر سر‌در‌گم کرد.

امروزه و در بسیاری از نقاط جهان، هر بیماری که از متخصصان سلامت روان کمک بگیرد، در همان جلسۀ نخست خطر خودکشی را در او ارزیابی می‌کنند. اگر نزد متخصص دیگری برود، مثلاً در بخش اورژانس، آن متخصص دوباره او را معاینه می‌کند. براین‌اساس، بیمار معمولاً در یکی از این چهار رده قرار می‌گیرد: بدون خطر خودکشی، خطر کم، خطر متوسط، خطر زیاد.

مشکل اینجاست که این دسته‌بندی‌ها، در پیش‌بینی مرگ بیمار بر اثرِ خودکشی بسیار ضعیف عمل می‌کنند. پژوهش‌ها نشان می‌دهند ۸۵‌درصد افرادی که همزمان با دریافت خدمات سلامت روان با خودکشی به زندگی خود پایان داده‌اند، در آخرین ارزیابی، در دستۀ «بدون خطر» یا «خطر کم» قرار گرفته‌اند و فقط ۵/۵درصد از کسانی که در دسته‌بندی «خطر زیاد» بوده‌اند با خودکشی جانشان را از دست داده‌اند. اکنون، نظر قاطع کارشناسان بر این است که نباید از ابزار‌های «دسته‌بندی‌محورِ» ارزیابی خطر برای اتخاذ تصمیم‌های بالینی، نظیر بستری کردن یا نکردن بیمار استفاده کرد.

با‌این‌حال، اکثر مراکز خدمات سلامت روان در بریتانیا (۸۵درصد از آن‌ها) از این نوع ارزیابی خطر خودکشی استفاده می‌کنند. این رویکرد در سایر کشورها، از‌جمله ایالات متحده نیز رایج است. دلیل عمدۀ آن این است که استفاده از این روش سریع و سر‌راست است: فقط کافی است چند تیک بزنید (البته معمولاً در انتها یک بخشِ توضیحات نیز دارد که آن هم الزامی نیست). علاوه‌بر‌این، این دسته‌بندی‌هایِ ساده کارِ جمع‌آوری داده‌ها را برای مقاصد پژوهشی نیز آسانتر می‌کند. ولی وقتی این ابزار دقت لازم را ندارد و در‌نتیجه کمکی به بیمار یا انتقال اطلاعات میان درمانگران نمی‌کند، سرعت و راحتی آن چندان به کار نمی‌آید.

مشکل اینجاست که ابزار‌های دسته‌بندی‌محورِ ارزیابی خطر بیش از آنچه باید بر عوامل خطرزا در سطح کل جامعه متکی هستند و شرایط فردی را کمتر در نظر می‌گیرند. این ابزارها برای اینکه تصمیم بگیرند خطر خودکشی در فرد زیاد یا کم است و به چه میزان مراقبت نیاز دارد، عواملی کلی نظیر سن و بیکاری او را در نظر می‌گیرند. ولی این جزئیات فردی هستند که مشخص می‌کنند بیمار چقدر به کمک نیاز دارد و از دست ما چه کاری برای او ساخته است.

خودکشی یک رفتار بسیار پیچیدۀ انسانی است که بی‌شمار عامل شخصی در آن دخیل است و قطعیت کمی در آن وجود دارد. قرار‌دادن بیمار در این دسته‌بندی‌ها چه کمکی می‌تواند بکند وقتی هر‌روزه به‌دلیل بالاو‌پایین‌های زندگی و علایم پُر‌نوسان بیماری روانی، جایگاه افراد در این دسته‌بندی تغییر می‌کند؟ مثلاً اینکه درِ قفسۀ داروها باز بماند یا عزیزی در سانحۀ رانندگی جانش را از دست بدهد، اتفاق‌هایی تصادفی هستند که می‌توانند بر خطر خودکشی فرد تأثیرگذار باشند. علاوه‌براین‌ها، عوامل خطرزای خودکشی در سطح کل جامعه عمدتاً احتمال خودکشی فرد در کل عمرش را پیش‌بینی می‌کنند، ولی در طب بالینی ما نیاز داریم که دربارۀ روزها و هفته‌ها و ماه‌های آتی تصمیم بگیریم. مشکل آخر هم این است که «کم» و «زیاد» صفاتی نسبی هستند: «کم» و «زیاد» در مقایسه با چه چیزی؟ در ابزارهای ارزیابی خطرِ خودکشی هرگز اشاره‌ای به این نشده است.

اما این چالش‌ها نباید ما را به پوچی بکشانند و فکر کنیم برای کاهش خطر خودکشی کاری از دستمان بر‌نمی‌آید. زیرا همین توجیهی می‌شود برای ارائۀ خدمات ناکافی و ندیدن حجم انبوهی از مطالعات دربارۀ عوامل خطرزای خودکشی و مداخلاتی که می‌توانند چاره‌ساز باشند. برای نمونه، مسمومیت حاد با الکل خطر اقدام به خودکشی را بیش از شش برابر افزایش می‌دهد. فهم این نکته منجر می‌شود تا درمانگران در ارزیابی‌هایشان تمرکز خود را صرفاً بر اعتیاد مزمن بیمار به الکل نگذارند و دربارۀ مصرف بسیار زیاد الکل در موقعیت‌های خاصی در چندوقت گذشته نیز سوالاتی بپرسند. همین مسئله فرصت‌هایی برای یاری‌رساندن به بیمارانِ سوء‌مصرف الکل فراهم می‌آورد، امری که براساس پژوهش‌ها موجب کاهش نرخ خودکشی می‌شود.

ما به چهارچوبی متفاوت برای فهم خطر خودکشی نیازمندیم. چهارچوبی که فرمول‌بندی خطر خودکشی برای هر شخص را در قالب عبارات مشروح بیان کند. در سال ۲۰۱۶ میلادی، سه متخصص بالینی آمریکایی، آنتونی پیسانی و دانیل موری و مورتون سیلورمن، نسخه‌ای جامع از چنین چهارچوبی ارائه دادند. طرح پیشنهادی آن‌ها ارزیابی خطر خودکشی را فرمول‌بندی می‌کند و به جای اینکه بیمار را صرفاً در یکی از دسته‌بندی‌های کم و متوسط و زیاد طبقه‌بندی کند، یک نقشۀ راه کاملاً شخصی ایجاد می‌کند که کاملاً درفرایند ارزیابی ادغام شده است. این چهارچوب جدید به جای اینکه بپرسد میزان خطر چقدر است؟، می‌پرسد عوامل خطرزا کدام‌اند و ما چه کاری از دستمان بر‌می‌آید؟ نکتۀ کلیدی این است که خود بیماران نیز در فرایند کشف این عوامل خطرزا و چاره‌اندیشی دربارۀ آن دخالت داده می‌شوند. این کار مثالی عالی از «تولید مشترک» است که آکادمی سلطنتی روان‌درمانی در گزارش سال ۲۰۲۰ دربارۀ خودکشی و خود‌زنی پیشنهاد داده است.

در این رویکرد، درمانگر اطلاعاتی از خود بیمار و پروندۀ او جمع‌آوری می‌کند تا چهار جنبه از خطر را تعیین کند:

یک: موقعیت خطر. این بخش هنوز هم دسته‌بندی‌محور است (کم، متوسط، زیاد) ولی با این تفاوت که درمانگر باید مشخص کند بیمار در مقایسه با چه کسانی در دسته‌بندی کم یا متوسط یا زیاد قرار می‌گیرد. برای نمونه، باید بنویسم که ایزابل به‌دلیل مصرف بی‌رویۀ الکل، در سطح خطری بالاتر از اکثر بیماران مبتلا به افسردگی قرار دارد. در این گام، عوامل خطرزای نامتغیر ذکر می‌شوند، مانند سن، جنسیت و سابقۀ آسیب‌رساندن به خود. همچنین برخی عوامل محافظت‌کننده نیز اینجا ذکر می‌شوند، مانند اینکه آیا بیمار فرزند دارد یا نه، یا مثلاً به آموزه‌های مذهبیِ مخالف با خودکشی معتقد است یا نه.

دو: وضعیت خطر. در این مرحله، سطح خطر در بیمار را با خود او در زمانی دیگر مقایسه می‌کنیم، مثلاً سطح خطر در معاینۀ قبلی یا متوسط معاینه‌های قبلی. وضعیت خطر را عوامل متغیر تعیین می‌کنند: حوادث تنش‌زای اخیر مانند اخراج از کار یا قطع رابطۀ عاطفی، اقدام به خودکشی، سطح پریشانی فعلی بیمار و رابطۀ بیمار با مراکز خدمات سلامت روان. اگر در شرایط فردی بیمار تغییر عمده‌ای ایجاد شده باشد که احتمال خودکشی را در او افزایش دهد، در اینجا از آن باخبر می‌شویم.

سه: منابع در دسترس (یا نقشۀ فرار). در این گام بیمار با اقداماتی آشنا می‌شود که اگر باز هم با سختی روزگار یا افکار مرتبط با خودکشی مواجه شد، بتواند انجامشان دهد. این راهکارها متناسب با شرایط مخصوص هر بیمار ارائه می‌شود و مثلاً می‌تواند توصیه‌هایی عملی از این دست را شامل شود: ایمن‌تر‌ساختن خانه، فعالیت‌های آرام‌بخش، افراد و منابعی که بتوانند یاری و حمایت برسانند و اقداماتی که بتوانند حواس بیمار را از شرایط خطرزا پرت کنند.

چهار: اتفاقات پیش‌بینی‌پذیر آتی که می‌توانند شرایط را وخیم‌تر کنند. در این گام، هرگونه مورد احتمالی را ذکر می‌کنیم؛ مواردی مانند: تغییر برنامۀ نگه‌داری از کودکان، اسکان بی‌ثبات، مشکلات مالی و عاطفی. با این کار می‌توانیم حدس بزنیم که آیا در آیندۀ نزدیک مشکلی پیش خواهد آمد یا نه، و در صورت نیاز از نقشۀ فرار کمک بگیریم. مثلاً اگر بدانیم که بیمار وقتی مضطرب یا پریشان می‌شود، معمولاً به مصرف بی‌رویۀ الکل روی می‌آورد و پس از نوشیدن الکل سابقۀ اقدام به خودکشی یا افکار مرتبط با خودکشی داشته است، می‌توان طرحی ریخت تا بیمار در شرایط تنش‌زای احتمالی از چیزی غیر از نوشیدن الکل کمک بگیرد.

فرمول‌بندیِ خطر خودکشی به شکلی که در اینجا ذکر شد، هنوز مفهومی نسبتاً جدید است. با این حال، وارد برخی برنامه‌های درسی ملی آمریکا برای جلوگیری از خودکشی شده است. در بریتانیا، ۱۵‌درصد از مراکز سلامت روان از ابزارهای ارزیابیِ فرمول‌محور استفاده می‌کنند ولی غالب آن ابزارها را خودشان ابداع کرده‌اند. امروزه برای فرمول‌بندی خطر خودکشی به دستورالعمل‌های ملی نیاز داریم، زیرا با این دستورالعمل‌ها به رویکردِ طلاییِ دقیق و استانداردی دست می‌یابیم که یکپارچگی و کیفیت خدمات را تضمین می‌کند.

البته یک سری مطالعات تجربی نیز باید انجام بگیرد تا نرخ خودکشی را در میان افرادی که با فرمول‌بندیِ خطر ارزیابی شده‌اند و افرادی که تحت ارزیابی خطرِ دسته‌بندی‌محور قرار گرفته‌اند با هم مقایسه کند. اگر نتیجه این شود که فرمول‌بندی خطر واقعاً وضعیت بیمار را بهبود می‌بخشد، پس حتماً نیازمند تغییری اساسی هستیم. از روی تجربۀ شخصی می‌دانم که نوشتن فرمول‌بندی کار و زمان زیادی می‌برد، ولی درعین‌حال این را نیز می‌دانم که درکی بهتر و ژرف‌تر از نیاز‌های فردی بیمار در اختیار سایر درمانگران قرار می‌دهد. رویه‌های کاری فعلی در نظام‌های درمانی ریشه‌هایی عمیق دوانیده‌اند و تغییر آن‌ها سال‌ها زمان می‌برد. از‌طرفی، رویه‌های مربوط به فناوری اطلاعات نیز هیچ کمکی نمی‌کنند زیرا برای ابزارهای دسته‌بندی‌محور تنظیم شده‌اند. زمان بسیاری نیاز است تا زیربناهای حمایتی لازم بنا شود و فرمول‌بندی خطر وارد رویه‌های استاندارد حوزۀ روان‌پزشکی بشود.

درست است که کار ما ارزیابی خطر است، اما نباید از مهربانی و دلسوزی بشری غافل شویم. این به‌اصطلاح «ارزیابی» همان‌قدر که اقدامی تشخیصی است، درمانی هم هست. وقتی بیماری به بخش اورژانس مراجعه می‌کند، احتمالاً هرگز از اوضاع و احوال روانی خودش با کسی حرفی نزده است و اینک آن احساسات را با شخصی کاملاً غریبه در میان می‌گذارد. درمانگران بالینی باید خونگرم و دلسوز باشند و قضاوت نکنند. باید پریشانی بیمار را به رسمیت بشناسند و کاری کنند که بیمار نیز از آنچه بر خودش می‌گذرد سر در بیاورد. وقتی ساعت سه شب ایزابل را در هرج‌و‌مرج بخش اورژانس می‌بینم، باید دوباره این را به خودم یادآور شوم که او اینجا نیامده است که من مشکلش را تشخیص دهم یا به او بگویم که وضعیتش چقدر خطرناک است. ایزابل اینجا آمده است تا احساس امنیت بکند و من اینجا هستم تا به او یاری کنم.

فصلنامۀ ترجمان چیست، چه محتوایی دارد، و چرا بهتر است اشتراک سالانۀ آن را بخرید؟
فصلنامۀ ترجمان شامل ترجمۀ تازه‌ترین حرف‌های دنیای علم و فلسفه، تاریخ و سیاست، اقتصاد و جامعه و ادبیات و هنر است که از بیش از ۱۰۰ منبع معتبر و به‌روز انتخاب می‌شوند. مجلات و وب‌سایت‌هایی نظیر نیویورک تایمز، گاردین، آتلانتیک و نیویورکر در زمرۀ این منابع‌اند. مطالب فصلنامه در ۴ بخش نوشتار، گفت‌وگو، بررسی کتاب، و پروندۀ ویژه قرار می‌گیرند. در پرونده‌های فصلنامۀ ترجمان تاکنون به موضوعاتی نظیر «اهمال‌کاری»، «تنهایی»، «مینیمالیسم»، «فقر و نابرابری»، «فرزندآوری» و نظایر آن پرداخته‌ایم. مطالب ابتدا در فصلنامه منتشر می‌شوند و سپس بخشی از آن‌ها به‌مرور در شبکه‌های اجتماعی و سایت قرار می‌گیرند، بنابراین یکی از مزیت‌های خرید فصلنامه دسترسی سریع‌تر به مطالب است.
فصلنامۀ ترجمان در کتاب‌فروشی‌ها، دکه‌های روزنامه‌فروشی و فروشگاه اینترنتی ترجمان به‌صورت تک شماره به‌ فروش می‌رسد اما شما می‌توانید با خرید اشتراک سالانۀ فصلنامۀ ترجمان (شامل ۴ شماره)، علاوه بر بهره‌مندی از تخفیف نقدی، از مزایای دیگری مانند ارسال رایگان، دریافت کتاب الکترونیک به‌عنوان هدیه و دریافت کدهای تخفیف در طول سال برخوردار شوید. فصلنامه برای مشترکان زودتر از توزیع عمومی ارسال می‌شود و در صورتی‌که فصلنامه آسیب ببیند بدون هیچ شرط یا هزینۀ اضافی آن را تعویض خواهیم کرد. ضمناً هر وقت بخواهید می‌توانید اشتراکتان را لغو کنید و مابقی مبلغ پرداختی را دریافت کنید.

پی‌نوشت‌ها:
• این مطلب را گاوین توکر نوشته و در تاریخ ۲۷ ژانویه ۲۰۲۱ با عنوان «What working in emergency care taught me about suicide risk» در وب‌سایت سایکی منتشر شده است. و وب‌سایت ترجمان آن را در تاریخ ۱۳ شهریور ۱۴۰۰ با عنوان «خودکشی را نمی‌شود دسته‌بندی کرد» و ترجمۀ محمدحسن شریفیان منتشر کرده است.
•• گاوین توکر (Gavin Tucker) کارآموز روان‌درمانگری در برنامۀ آموزشی مادزلی لندن است و اولین کتاب او با عنوان راهنمای معاینۀ روان‌درمانگری (A Guide to Psychiatric Examination) سال ۲۰۲۱ به چاپ رسیده است.
••• آنچه خواندید، به‌طور اختصاصی برای وب‌سایت ترجمان ترجمه شده و به‌رایگان در اختیار شما قرار گرفته است. شما می‌توانید با خرید اشتراک فصلنامه ترجمان علوم انسانی از انتشار این مطالب و فعالیت‌های ترجمان حمایت کنید. برای خرید اشتراک فصلنامه ترجمان و بهره‌مندی از تخفیف و مزایای دیگر به فروشگاه اینترنتی ترجمان به نشانی tarjomaan.shop مراجعه کنید.